CONSULTA PÚBLICA No- 7, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2011
Enviado: Qua Jan 04, 2012 3:23 pm
Diário Oficial REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
Imprensa Nacional BRASÍLIA - DF
DOU de 14/12/2011 – seção 1
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
CONSULTA PÚBLICA No- 7, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2011
O Secretário de Atenção à Saúde torna pública, nos termos do Art. 34, inciso II, c/c Art. 59 do Decreto No- 4.176, de 28 de março de 2002, minuta de Portaria que aprova, na forma do Anexo, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Dor Crônica.
O texto em apreço encontra-se disponível, também, no seguinte endereço eletrônico: http://www.saude.gov.br/sas. A relevância da matéria recomenda a sua ampla divulgação, a fim de que todos possam contribuir para o seu aperfeiçoamento.
As contribuições deverão estar fundamentadas em estudos clínicos de fase III realizados no Brasil ou no Exterior e meta-análises de ensaios clínicos, e ser enviadas, exclusivamente, para o seguinte endereço eletrônico pcdt.consulta2011@saude.gov.br, especificando-se o número da Consulta Pública e o nome do Protocolo no título da mensagem. Os arquivos dos textos das fontes bibliográficas devem também enviados como anexos.
O Departamento de Atenção Especializada da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (DAE/SAS/MS) avaliará as proposições recebidas, elaborando a versão final consolidada do Protocolo ora apresentado.
Fica estabelecido o prazo de 40 (quarenta) dias, a contar da data de publicação desta Consulta Pública, para que sejam enviadas contribuições, devidamente fundamentadas, relativas ao citado Protocolo, para sua posterior aprovação, publicação e entrada em vigor em todo o território nacional.
HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR
ANEXO
PORTARIA No- XXXXX, DE 2011
O Secretário de Atenção à Saúde, no uso das atribuições, Considerando a necessidade de se atualizar parâmetros sobre a dor crônica no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta doença;
Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação e posologia;
Considerando as sugestões dadas à Consulta Pública SAS/MS No- 7, de 12 de dezembro de 2011.
Considerando os Registros de Deliberação No- 43/2011, No- 52/2011 e No- 53/2011 da Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde; e
Considerando a avaliação do Departamento de Assistência Farmacêutica - DAF/SCTIE e do Departamento de Atenção Especializada - DAE/SAS, resolve:
Art. 1º - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS – DOR CRÔNICA.
§ 1º - O Protocolo objeto deste Artigo, que contêm o conceito geral da dor crônica, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.
§ 2º - É obrigatória a observância desse Protocolo para fins de dispensação de medicamento nele previsto.
§ 3º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da dor crônica, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo.
§ 4º - Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com dor crônica em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.
Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 3º - Fica revogada a Portaria SAS/MS No- 859, de 04 de novembro de 2002.
HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR
ANEXO
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - DOR CRÔNICA
1 - METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
Foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, Cochrane e livros-texto de Medicina.
Busca na base de dados Medline/Pubmed (acesso em 20/06/2011): foram utilizados os termos "Pain" [Mesh] AND "Therapeutics" [Mesh] restringindo-se para artigos em humanos utilizando-se o filtro "Meta-Analysis": 579 artigos.
Busca na base de dados Cochrane (acesso em 20/06/2011): foram utilizados os termos "chronic" [Mesh] AND "pain" [Mesh] and "therapy" [Mesh], obtendo-se 82 revisões sistemáticas.
Busca em livros-texto: o livro UpToDate, disponível no site http://www.uptodateonline.com, versão 19.1 foi consultado no dia 20/06/2011.
Escolha dos artigos para inclusão no PCDT: Todos os artigos relevantes foram selecionados para a elaboração do protocolo. As "cefaleias" foram excluídas da análise de busca por se tratarem de dores com fisiopatologia e tratamento específicos.
2 - INTRODUÇÃO
De acordo com a IASP (International Association for the Study of Pain), dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial. (1,2) A dor pode ser aguda (duração de menos de 30 dias) ou crônica (duração de mais de 30 dias), sendo classificada segundo seu mecanismo fisiopatológico em três tipos: a) dor de predomínio nociceptivo, b) dor de predomínio neuropático ou c) mista. A dor de predomínio nociceptivo, ou simplesmente "dor nociceptiva", ocorre por ativação fisiológica de receptores de dor e está relacionada à lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares. (3) Este tipo de dor geralmente responde bem ao tratamento sintomático com analgésicos ou antiinflamatórios não esteroidais (AINES). Já a "dor neuropática" é definida como dor iniciada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, sendo mais bem compreendida como resultado da ativação anormal da via. (1,2) Contrário à dor nociceptiva, a dor neuropática costuma responder pobremente aos analgésicos usuais (paracetamol, dipirona, AINES, opioides fracos).
O tipo de dor mais freqüente na prática clínica é o "misto".
Um exemplo ilustrativo de dor mista é a radiculopatia ou dor oncológica.
Em ambos casos, há não somente compressão de estruturas nervosas como nervos e raízes (gerando dor neuropática), mas também de osso, facetas, articulações e ligamentos (estruturas músculoesqueléticas), gerando dor nociceptiva.
No presente Protocolo será abordado o tratamento destes tipos de dor crônica ("nociceptiva", "neuropática" e "mista"). Desta forma, duas abordagens de indicação de tratamento serão propostas: "Degraus da Dor Nociceptiva e Mista" e "Dor Neuropática". Adicionalmente será abordado superficialmente o tratamento de outras duas causas de dor de alta prevalência e impacto no sistema de saúde: a dor miofascial e a dor fibromiálgica, ambas de fisiopatologia ainda pouco conhecida.
Inexistem dados disponíveis no Brasil sobre a prevalência de dor crônica. No entanto, dados norte-americanos mostram que 31% da população têm dor crônica, acarretando incapacidade total ou parcial em 75% dos mesmos.(4)
3 - CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE
(CID-10)
- R 52.1 Dor crônica intratável
- R 52.2 Outra dor crônica
4 - DIAGNÓSTICO
4.1 - ESCALAS DE DOR
4.1.1. - INTENSIDADE: Apesar do grande avanço tecnológico no estudo da dor, a escala visual analógica (EVA) ainda é o melhor parâmetro de avaliação de sua intensidade. Esta escala vai de zero (ausência de dor) até dez (pior dor imaginável). Ao paciente solicita-se que assinale a intensidade de seus sintomas em uma escala de 0 a 10.
4.1.2. - TIPO: A escala de dor do LANSS (Leeds Assessment of neuropathic Symptoms and Signs - em anexo) é um instrumento capaz de distinguir com boa confiabilidade uma dor de predomínio nociceptivo, neuropático ou misto, (5) já existindo validação para o português do Brasil.(6) A escala vai de 0 a 24 pontos e consta de duas seções: uma que explora os aspectos qualitativos da dor e outra os aspectos sensitivos. Escores inferiores a 8 indicam dor tipo nociceptiva, enquanto escores superiores a 16 sugerem dor neuropática. Escores entre 8 e 16 sugerem dor mista.
4.2 - DIAGNÓSTICO DAS DORES TIPO NOCICEPTIVA, NEUROPÁTICA E MISTA.
Dor nociceptiva: é aquela dor na qual há dano tecidual demonstrável (osteoartrose, artrite reumatoide, fratura e rigidez muscular na dor lombar inespecífica etc). Na escala de LANSS este tipo de dor corresponde a escores inferiores a 8 pontos.
Dor neuropática: é aquele tipo em que existe lesão ou disfunção de estruturas do sistema nervoso, seja periférico ou central.
Para tal tipo de dor é fundamental a presença de descritores verbais característicos (queimação, agulhadas, dormências), uma distribuição anatômica plausível e uma condição de base predisponente, i.e., diabetes, quimioterapia.(7) Nestes casos a escala de LANSS revela escores superiores a 16 pontos.
Dor Mista: Trata-se de uma dor de escore LANSS entre 8 e 16 pontos, indicando lesão simultânea de nervos e tecidos adjacentes simultaneamente, tais como a dor devida ao câncer ("oncológica"), dor ciática ou da síndrome do túnel do carpo, entre outras.
4.3 - DIAGNÓSTICO DE OUTROS TIPOS DE DOR: DOR MIOFASCIAL E FIBROMIÁLGICA
Dada a grande prevalência e dificuldade de classificação nos tipos de dor nociceptiva ou neuropática, as dores miofasciais e da fibromialgia serão apresentadas separadamente.
Dor miofascial: a síndrome da dor miofascial é uma condição caracterizada pela presença de pontos-gatilho com uma prevalência de cerca de 30% em pacientes ambulatoriais.(8) Acredita-se ser causada pela atividade dos pontos-gatilho distribuídos ao longo de músculos vulneráveis.(9) O diagnóstico da síndrome miofascial é feito na presença de pelo menos um dos seguintes critérios.(9):
a) Sensibilidade aumentada sobre um ponto de espessamento muscular;
b) Resposta muscular local (twitch) à manipulação do ponto-gatilho;
c) Dor referida; d) Reprodução da dor usual; e) Restrição de amplitude de movimento; f) Fraqueza sem atrofia ou g) Sintomas autonômicos associados.
Fibromialgia10: é uma condição prevalente (8% na população geral) marcada por dor crônica disseminada e sintomas múltiplos, tais como fadiga, distúrbio do sono, disfunção cognitiva e episódios depressivos. O diagnóstico de fibromialgia deve ser considerado quando houver presença de 11 dos 18 locais esperados de pontos dolorosos musculares e outras condições clínicas forem excluídas, tais como doenças reumatológicas e distúrbios primários do sono. Transtornos comuns que acompanham os pacientes fibromiálgicos são frequentes, tais como síndrome da fadiga crônica, síndrome do cólon irritável ou bexiga irritável, cistite intersticial e disfunção da articulação temporomandibular. Em função da maior ocorrência desta doença nas mulheres acredita-se haver mecanismos hormonais envolvidos.
5 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídos neste Protocolo de tratamento todos os pacientes que preencherem os critérios diagnósticos do item 4. Caso haja necessidade do uso de opioide, deve constar laudo médico comprovando a refratariedade a outros fármacos.
6 - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Intolerância, hipersensibilidade ou contraindicação serão os critérios de exclusão ao uso do respectivo medicamento preconizado neste Protocolo.
7 - TRATAMENTO
7.1- ADJUVANTE
TRANSTORNOS DO HUMOR: Os pacientes com dor crônica frequentemente sofrem de depressão e ansiedade e ambas condições devem ser tratadas.(11,12)
CONTRATURAS MUSCULARES: Os fármacos relaxantes musculares podem ser utilizados apenas por curto período nos casos de dor crônica agudizada.(13) O uso crônico destes medicamentos é, portanto, não indicado. O diazepam, por exemplo, foi igualmente eficaz à acupuntura no tratamento da dor aguda dos pacientes com osteoartrose. (14) Em relevante meta-análise, foram reunidos 30 ensaios clínicos randomizados, dos quais 23 apresentavam excelente qualidade, incluindo relaxantes musculares benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos no tratamento da lombalgia aguda.(13) Ao final, os autores concluíram que todos os tipos de relaxantes musculares foram superiores ao placebo no alívio agudo da lombalgia, apresentando um risco relativo de 0,80 [IC 95%; 0,71-0,89] para alívio da dor e 0,49 [IC 95%; 0,25-0,95] para eficácia global. No entanto, os efeitos adversos foram relativamente freqüentes, especialmente sonolência (RR= 2,04; IC 95%; 1,23-3,37), inviabilizando seu uso por longo prazo.
7.2 - NÃO MEDICAMENTOSO
A maioria dos pacientes com dor nociceptiva e fibromialgia beneficia-se da prática regular de exercícios físicos, conforme ensaios clínicos bem conduzidos. (15-17) Uma recente meta-análise concluiu que a terapia cognitiva comportamental (TCC), massagem, reabilitação interdisciplinar e calor local são alternativas eficazes no tratamento de dores musculares ou nociceptivas. (18) Com relação à dor neuropática, existe evidência sugerindo benefício da atividade física nos pacientes pré-diabéticos. (19)
- Dor miofascial: apesar de haver ensaios clínicos preconizando o uso de AINES e relaxantes musculares, (20,21) a prática de acupuntura e agulhamento à seco sobre os pontos-gatilho é eficaz nesta condição,(22,23) além da atividade física regular, já comentada no parágrafo anterior. Outras condições que, conforme meta-análises, se beneficiam com a prática da acupuntura são a osteoartrite (24) e dor muscular crônica. (25) Nesta última condição, portanto, os analgésicos comuns e os AINES são indicados somente nos casos de dor crônica agudizada, não como tratamento de manutenção.
Assim, atividade física regular ou TCC ou terapia com calor local e fisioterapia podem ser utilizadas em pacientes com todos os tipos de dor (nociceptiva, neuropática ou mista) conforme capacidade física, e sob supervisão de profissional habilitado.
7.3 - MEDICAMENTOSO
- Dor tipo nociceptiva e mista: o tratamento de ambas condições deve respeitar a proposta da Organização Mundial da Saúde (OMS) de escalonamento (degraus da escada analgésica), que inclui analgésicos, anti-inflamatórios, fármacos adjuvantes e opioides (fracos e fortes). Dentro de uma mesma classe inexiste superioridade de nenhum fármaco sobre o outro. (18) Em algumas situações de dor oncológica, caso exista lesão concomitante de estruturas do sistema nervoso, p. ex., o plexo braquial, e escores elevados na escala de LANSS (dor tipo mista ou neuropática), medicamentos para dor neuropática podem ser utilizados.
Escada Analgésica da OMS: Degraus do Tratamento da Dor Nociceptiva e Mista. (26)
DEGRAU 1: Analgésicos e Antiinflamatórios mais Fármacos Adjuvantes*
DEGRAU 2: Analgésicos e Antiinflamatórios mais Fármacos Adjuvantes* mais Opioides fracos
DEGRAU 3: Analgésicos e Antiinflamatórios mais Fármacos Adjuvantes* mais Opioides fortes
OBSERVAÇÃO: O tratamento será considerado ineficaz, ou seja, haverá passagem para o degrau seguinte caso o tratamento analgésico não atenuar os sintomas de forma esperada após 1 semana com a associação utilizada na dose máxima preconizada.
*Fármacos destinados ao tratamento das comorbidades (transtornos do humor ou contraturas musculares).
- Dor neuropática: a base do tratamento da dor neuropática envolve o uso de medicamentos antidepressivos tricíclicos e antiepilépticos na maioria dos casos, (27) sendo os opioides reservados somente nos casos refratários.
- Fibromialgia: Inexiste tratamento medicamentoso significativamente eficaz para a fibromialgia, apenas atividade física regular.(15) No entanto, alguns pacientes se beneficiam do uso de tratamento das comorbidades, tais como ansiedade e depressão. (28) A pregabalina foi apontada como alternativa medicamentosa para estes pacientes. (29) No entanto, o estudo mais importante que avaliou o papel deste medicamento na doença (287 pacientes no grupo placebo e 279 no grupo pregabalina) teve apenas 6 meses de seguimento, com 17% de abandono por ocorrência de efeitos colaterais, tais como sonolência e problemas cognitivos decorrentes do uso do medicamento.(30) Neste sentido, um recente estudo observou elevada ocorrência de disfunção cognitiva nas doses usualmente prescritas nos pacientes com fibromialgia, (28) não permitindo recomendar seu uso sistemático. Deste modo, o presente Protocolo não recomenda o uso de tratamento medicamento específico dos pacientes com Fibromialgia.
7.3.1 - ANALGÉSICOS:
DIPIRONA: Analgésico eficaz no tratamento de dores miofasciais e viscerais agudas, tais como a dor pós-operatória, cólica renal e dor de cabeça, conforme meta-análises. (31-33) Importante salientar que em nenhum dos estudos envolvidos nestas meta-análises houve relato de agranulocitose, motivo de proibição de uso em alguns países. Dois estudos avaliaram o papel da dipirona no controle da dor oncológica. No primeiro deles, Rodríguez e colaboradores(34) compararam a dipirona em doses distintas (1 e 2 g) a cada 8 h versus morfina 10 mg de 4/4 h em um ensaio clínico randomizado e duplocego.
Um total de 121 pacientes foram alocados para 7 dias de tratamento. Ao final do estudo não houve diferença de eficácia entre os 3 grupos, embora com melhor tolerabilidade no grupo da dipirona 1 g 3x/dia. Mais recentemente, um estudo brasileiro,(35) por meio de delineamento cruzado, comparou dois grupos de pacientes com dor oncológica: morfina 10 mg de 4/4hs mais dipirona 500 mg de 6/6 hs versus morfina 10 mg de 4/4hs mais placebo. Após 48 hs, os autores concluíram haver benefício do uso da dipirona como adjuvante da morfina.
PARACETAMOL: Trata-se de um fármaco que pode ser utilizado na maior parte das síndromes dolorosas. Várias meta-análises têm sido produzidas nos últimos anos, ressaltando o papel do paracetamol no alívio da dor na osteoartrite. (36) O paracetamol é eficaz nas dores pós-operatórias, (37) especialmente quando associado com AINES.(38) No entanto, há evidência insuficiente sobre seu papel na dor lombar crônica e inespecífica. (39) Não existem evidências de que o paracetamol seja eficaz no controle da dor neuropática.
7.3.2 - ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES):
Todos os AINES são igualmente eficazes no alívio da dor lombar crônica,40 sendo em geral superiores ao paracetamol no tratamento da osteoartrose.(41) Conforme meta-análise envolvendo 42 ensaios clínicos e 3084 pacientes, (42), a dor oncológica também é eficazmente tratada com AINES.
IBUPROFENO: Nas dores nociceptivas crônicas em geral, o ibuprofeno é tão ou mais eficaz do que o paracetamol (43) e com o mesmo perfil de efeitos adversos. Evidências científicas de excelente qualidade sugerem grande eficácia do ibuprofeno de 200 a 400 mg/dia no controle da dor pós-operatória. (44)
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS): Uma meta-análise envolvendo 1.545 pacientes concluiu não haver diferença de eficácia analgésica entre o AAS e três diferentes AINES nos pacientes com dor oncológica. (45) Neste mesmo documento, foi observada a equivalência entre o AAS e os opioides fracos em alguns dos estudos selecionados.
7.3.3 - ANTIDEPRESSIVOS: Na lombalgia crônica, duas revisões sistemáticas (46,47) concluíram superioridade dos antidepressivos sobre o placebo no alívio da dor. Efeitos sobre desfechos funcionais foram inconsistentes e não indicaram claros benefícios.
Reunindo os dados de todos os antidepressivos, uma revisão sistemática de 9 estudos calculou uma diferença padrão média de 0,41(IC 95%, 0,22 a 0,61) para alívio da dor.46 Entretanto, efeitos sobre a dor não foram consistentes entre todos os antidepressivos. Na metaanálise elaborada por Urquhart e cols48 reunindo 10 ensaios clínicos, concluiu-se não haver vantagens do uso de antidepressivos sobre o placebo no tratamento da dor lombar inespecífica. Na dor neuropática, Saarto e Wiffen (49) reuniram 61 ensaios clínicos (3293 pacientes) envolvendo 20 antidepressivos diferentes. Os autores calcularam um NNT de 3,6 (IC 95% 3-4,5) para os antidepressivos tricíclicos no alívio moderado da dor neuropática, com um NNH (number needed to harm, i.e., número necessário para dano associado ao uso do fármaco) de apenas 28 (IC 95% 3,5-13). Apesar de não haver clara eficácia dos antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina sobre a dor neuropática, ensaios clínicos bem conduzidos demonstram que estes fármacos são úteis no tratamento da dor de características neuropáticas, especialmente a fluoxetina. (50-52) A duloxetina, apesar de eficaz, (53) não foi comparada com os outros antidepressivos da mesma classe (inibidores da recaptação da serotonina, tais como a fluoxetina). Desta forma, o uso deste medicamento não é recomendado pelo presente Protocolo.
AMITRIPTILINA: Para avaliar o papel da amitriptilina no tratamento da dor por esforço repetitivo de braço (dor nociceptiva) foram alocados 118 pacientes para receber ou amitriptilina 25 mg ou placebo.(54) Ao cabo de 1 mês não houve diferença nos valores da escala visual analógica de dor nos dois grupos. Na dor neuropática o papel da amitriptilina é mais claro, havendo 2 ensaios clínicos randomizados comparados com gabapentina (55) e pregabalina.(56) Em ambos os estudos a amitriptilina foi superior ao placebo e comparável aos demais medicamentos no alívio da dor.
NORTRIPTILINA: Trinta e três pacientes com neuralgia pós-herpética foram randomizados para receberem amitriptilina ou nortriptilina. (57) Ao final do estudo não houve diferenças significativas entre os dois grupos com respeito a valores na escala visual analógica de dor, preferência do fármaco ou incapacidade laboral. No entanto, os efeitos adversos foram mais freqüentes no grupo tratado com amitriptilina, não o suficiente para abandono do tratamento. A nortriptilina também foi avaliada contra placebo na dor neuropática central, condição em que foi significativamente superior no alívio dos sintomas.(58) Setenta e oito pacientes com dor lombar foram selecionados para receber nortriptilina ou placebo por 8 semanas.(59) Apesar de não haver diferenças significativas nos escores de qualidade de vida e depressão, a intensidade da dor foi menor no grupo da nortriptilina (redução de 22% versus 9%). No entanto, houve abandono de 21 pacientes no grupo da nortriptilina em função dos efeitos adversos anticolinérgicos, tais como boca seca, retenção urinária entre outros. Por fim, Raja e colaboradores (60) compararam a eficácia dos antidepressivos tricíclicos (nortriptilina ou desipramina) versus opioides (morfina ou metadona) nos pacientes com neuralgia pós-herpética em ensaio randomizado, duplo-cego cruzado. Após 8 semanas de tratamento envolvendo 55 pacientes, ambas as classes de medicamentos foram superiores ao placebo e similares entre si na redução da escala visual analógica para dor. Da mesma forma, os efeitos sobre a cognição foram semelhantes, ocorrendo de forma leve. Consequentemente, a nortriptilina e a amitriptilina podem ser utilizadas intercambiavelmente.
CLOMIPRAMINA: Um estudo sueco comparou o uso da clomipramina vs. maprotilina no controle da dor idiopática em 70 pacientes por 6 semanas em delineamento duplo-cego. (61) Ao final do estudo houve melhora significativa dos escores dor, tristeza, sono, ideias suicidas, inibição emocional e irritabilidade favorecendo o grupo da clomipramina, assim como na melhora global (63% vs. 36%). No entanto, 8 pacientes abandonaram o tratamento no grupo da clomipramina por efeitos anticolinérgicos (boca seca e sudorese). A clomipramina também foi eficaz no tratamento da dor ciática (dor tipo mista) ao ser comparada com placebo em 68 pacientes, embora contando com abandono de 25% dos pacientes atribuído aos efeitos adversos do medicamento. (62) Em função do perfil de efeitos adversos, recomenda-se o uso preferencial de nortriptilina e amitriptilina nos casos de dor neuropática.
FLUOXETINA: A fluoxetina (20 mg/dia) foi testada contra a amitriptilina (50-75 mg/dia) em 40 pacientes não deprimidos e com dor lombar crônica por meio de delineamento duplo-cego.(51) Após 6 semanas, 82% dos pacientes obtiveram alívio bom a moderado da dor no grupo da amitriptilina em comparação com 77% no grupo da fluoxetina (p>0,5). Um ensaio clínico50 comparou a fluoxetina com a desipramina e amitriptilina nos pacientes com neuropatia diabética. Ao final do estudo, houve alívio significativo da dor em 48% dos pacientes do grupo fluoxetina, 74% do grupo amitriptilina e 61% do grupo desipramina. Por fim, um ensaio clínico duplo cego52 comparou o papel da fluoxetina, desipramina e amitriptilina no tratamento da dor neuropática relacionada à infecção por herpes zoster. Quarenta e sete pacientes foram randomizados para receberem um dos três tratamentos, nas seguintes doses máximas: 150 mg/dia de desipramina, 150 mg/dia de amitriptilina e 60 mg/dia de fluoxetina. Após 6 semanas, 81% dos pacientes completaram o estudo. Não houve diferença significativa entre a ação analgésica dos três medicamentos, havendo uma redução de pelo menos 50% da intensidade da dor em aproximadamente 40% dos pacientes. Neste estudo, não se observou diferença entre os grupos quanto à freqüência de efeitos adversos, apesar de haver outro estudo que revelou mais efeitos adversos com uso da amitriptilina em comparação com a fluoxetina. (63) Contudo, não havendo superioridade de eficácia com relação aos outros antidepressivos, a fluoxetina não está indicada neste Protocolo para o tratamento da dor crônica.
7.3.4 - ANTIEPILÉPTICOS: Uma meta-análise abrangente foi realizada para avaliar o papel dos medicamentos anticonvulsivantes no controle da dor neuropática aguda e crônica. (64) Vinte e três trabalhos foram elegíveis, totalizando 1074 pacientes. O único estudo contra placebo na dor aguda não encontrou nenhum efeito para o ácido valproico. Três estudos da carbamazepina controlados contra placebo na neuropatia trigeminal apresentaram um NNT combinado de 2,5 (IC 95%; 2-3,4). Um estudo controlado contra placebo da gabapentina na neuropatia pós-herpética apresentou um NNT de 3,2 (IC 95%; 2,4-5,0). Na neuropatia diabética os NNTs foram os seguintes: 2,3 para carbamazepina (IC 1,6-3,8), 3,8 para gabapentina (IC 2,4-8,7) e 2,1 para fenitoína (IC de 1,5-3,6). Não houve diferença significativa entre carbamazepina e gabapentina no controle da dor neuropática crônica. Para efeitos adversos relevantes, o NNH não foi significativo para nenhuma dos fármacos quando comparados com placebo, indicando bom perfil de efeitos adversos (sonolência principalmente) de todos os medicamentos avaliados.
ÁCIDO VALPROICO: Quarenta e três pacientes diabéticos foram avaliados em um estudo duplo-cego, randomizado contra placebo para controle da dor neuropática. (65) Ao final de 3 meses houve melhora significativa dos escores da escala visual analógica de dor no grupo tratado com ácido valproico. O medicamento foi bem tolerado, não havendo aumentos significativos das enzimas hepáticas.
FENITOÍNA: Tanto o uso da fenitoína via oral, (64) quanto intravenosa66 é eficaz no controle da dor neuropática. Tais achados são corroborados por meta-análise envolvendo diversos anticonvulsivantes em que foi calculado um NNT de 2,6 e um NNH de 3,4.67
CARBAMAZEPINA: Doze ensaios clínicos (404 pacientes) foram incluídos na meta-análise de Wiffen e cols (64) que concluiu haver eficácia da carbamazepina com um NNH de 3,7 (IC 95% de 2,4-7,8) para efeitos adversos menores, tais como sonolência e discreto aumento de enzimas hepáticas.
GABAPENTINA: A gabapentina é comprovadamente eficaz no tratamento da dor neuropática, conforme vários ensaios clínicos randomizados controlados bem conduzidos. (68-71) Uma meta-análise comparando a gabapentina, pregabalina e duloxetina confirmou a eficácia na dor neuropática da primeira embora não tenha havido diferenças entre estes medicamentos em termos de eficácia ou efeitos adversos.72 Wiffen e cols64 também não encontraram diferenças significativas entre gabapentina e carbamazepina. Morello e cols (55) compararam a gabapentina com amitriptilina em 25 pacientes com dor neuropática em ensaio duplo-cego e cruzado. Ao final de 6 semanas este trabalho não revelou diferença estatisticamente significativa de eficácia no controle deste sintoma entre os grupos, que utilizaram doses médias de 1.565 mg/dia de gabapentina e 59 mg/dia de amitriptilina. Com relação à ocorrência de efeitos adversos, da mesma forma, não houve diferença significativa entre os grupos, com exceção de um maior percentual de pacientes com ganho de peso no grupo da amitriptilina. Mais recentemente,(73) em ensaio clínico duplo-cego, randomizado, cruzado observaram um maior efeito analgésico da gabapentina quando associada à nortriptilina e morfina em comparação com gabapentina isolada. De maneira geral os efeitos adversos da gabapentina são freqüentes (66%), mas toleráveis. (74) Desta forma, em função da sua eficácia consolidada no controle da dor neuropática, a gabapentina deve ser utilizada sempre que houver intolerância ou refratariedade da dor ao uso dos antidepressivos tricíclicos e dos demais anticonvulsivantes preconizados neste Protocolo.
PREGABALINA: A pregabalina nas doses de 300 mg, 450 mg e 600 mg é eficaz nos pacientes com neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética dolorosa, dor neuropática central e fibromialgia (19 estudos e 7.003 participantes), conforme recente meta-análise.(75) Na dose diária de 600 mg a sonolência ocorre em 15% a 25% dos pacientes e tontura em até 46%. Em função disto, houve abandono de 28% dos usuários. Não existe evidência do uso da pregabalina nas dores agudas. Inexistem estudos que indiquem superioridade da pregabalina sobre outros medicamentos no tratamento da dor neuropática. Desta forma, em função do perfil de efeitos adversos e experiência acumulada com outros antiepilépticos, não se recomenda o uso sistemático da pregabalina no tratamento da dor neuropática.
TOPIRAMATO: Apesar da redução significativa da escala visual analógica de dor quando comparada com placebo no tratamento da dor radicular em 42 pacientes,(76) houve ocorrência importante de efeitos adversos (especialmente fraqueza excessiva e lentificação motora), com conseqüente elevada taxa de abandono, dificultando o cegamento e as conclusões do estudo. Sendo assim, o uso do topiramato não é recomendado na prática clínica diária para o controle da dor.
7.3.5 - OPIOIDES: Os opioides são fármacos analgésicos potentes e de boa eficácia no tratamento prolongado de pacientes com dor oncológica/mista ou neuropática, sendo superiores aos antidepressivos tricíclicos e aos AINES nestes casos. (77) O uso de opioides por tempo prolongado não é recomendado naqueles pacientes com dor nociceptiva (osteoartrose, artrite reumatoide, lombalgia entre outros), pois além dos efeitos adversos limitantes, tais com retenção urinária, constipação e sonolência,(77) não existem evidências convincentes de seus benefícios nesta população. (78,79) Nas dores nociceptivas, o uso de opioides deve ser reservado apenas nos casos de agudização e por tempo curto de uso, (77) refratários aos demais medicamentos previstos nos degraus da Dor da OMS (2011).80 No entanto, o uso crônico de opioides nos pacientes com osteoartrose e dor no joelho é não recomendado, conforme recente meta-análise abordando a questão.(81) De todos os opioides existentes, a melhor evidência de eficácia na dor é da morfina, tanto nas dores oncológicas82 quanto nas neuropáticas.(83)
FRACOS
CODEÍNA: Rodriguez e cols (84) conduziram ensaio clínico randomizado, duplo-cego comparando três opioides distintos no tratamento da dor oncológica e nociceptiva tendo como principais desfechos o alívio da dor, aferido por escala visual analógica, e efeitos adversos. Foram alocados 177 pacientes (59 no grupo da codeína, 62 hidrocodona e 56 tramadol). Ao final do estudo, não houve diferença estatisticamente significativa entre os 3 grupos em termos de eficácia. No entanto, o grupo do tramadol apresentou maior incidência de efeitos adversos em comparação com os demais opioides (vômitos, tontura, perda de apetite e fraqueza). Com o objetivo de avaliar a eficácia do paracetamol versus paracetamol mais codeína, de Craen e cols (85) efetuaram uma meta-análise com 24 ensaios clínicos, englobando vários tipos de dores nociceptivas. As doses de paracetamol utilizadas variaram de 400 a 1.000 mg, enquanto que a média da dose da codeína foi de 60 mg. A maioria dos estudos foi de boa qualidade, envolvendo grande variedade de dores tipo nociceptiva. De forma esperada, a combinação paracetamol mais codeína apresentou maior eficácia e apesar da maior taxa de efeitos adversos em comparação com o grupo do paracetamol isolado.
TRAMADOL: é um opioide fraco de eficácia comparável à codeína para a dor nociceptiva e oncológica, conforme demonstrado em ensaio clínico randomizado. (84) Para o tratamento da dor neuropática, uma recente meta-análise envolvendo apenas 6 estudos (269 pacientes) concluiu haver eficácia significativa quando comparado ao placebo86na dose que variou de 100 a 400 mg. O NNT e o NNH calculados para alívio de 50% da dor foram, respectivamente, 3,8 (IC 95% de 2,8 a 6,3) e 8,3 (IC 95% de 5,6 a 17). Na dor oncológica de predomínio neuropático, um ensaio clínico confirmou a eficácia do fármaco ao compará-lo com placebo na dose de 1 mg/Kg de 6/6 horas em 36 pacientes.(87) Inexistem estudos comparativos do tramadol mostrando superioridade em relação a outros medicamentos sabidamente eficazes, tais como a amitriptilina, carbamazepina, morfina, entre outros, não podendo ser feita nenhum afirmação sobre inferioridade ou superioridade deste medicamento sobre os demais fármacos utilizados no controle da dor. Além disso, o uso do tramadol vem sendo associado ao risco aumentado de suicídio,88 tendo inclusive recebido alerta do Food and Drug Administration sobre a questão. Assim, na falta de evidência de superioridade em relação a outros opioides tradicionais, não se preconiza o seu uso neste Protocolo.
FORTES
MORFINA: trata-se de um opioide forte de eficácia reconhecida no tratamento das dores oncológicas, (82) neuropáticas (83) e nociceptivas agudas ou crônicas agudizadas. (77) A segurança e a experiência do uso da morfina ao longo de décadas, a tornam como o fármaco mais representativo da classe dos opioides.
OXICODONA: apesar de eficaz, (89) não foi comparada com os opioides tradicionais, sabidamente eficazes como tratamento adjuvante da dor neuropática. Sendo assim, seu uso não é recomendado neste Protocolo, pois não há comprovação que seja melhor do que as opções existentes.
METADONA: Nicholson90 reuniu oito ensaios clínicos controlados e randomizados da metadona na dor oncológica, tanto comparado com placebo quanto com morfina, totalizando 326 pacientes. Os autores concluíram que a metadona apresenta eficácia e efeitos adversos comparáveis aos da morfina. Neste mesmo artigo, os autores ressaltam a ausência de evidência que favoreça o uso da metadona nos casos de dor neuropática associada à neoplasia. Outros ensaios clínicos corroboram a equivalência de eficácia entre morfina e metadona, seja pela via oral, (91) seja pela via intravenosa. (92) No entanto, um ensaio clínico bem conduzido comparando a metadona com a morfina por 4 semanas em pacientes com dor oncológica, verificou superioridade da morfina em termos de segurança. (93) Já Morley e cols (94) avaliaram o papel da metadona no alívio da dor neuropática. Para tal, foram selecionados 18 pacientes com dor neuropática de várias etiologias separados em grupo teste e placebo. Foram oferecidas doses de 10 mg 2x/dia por apenas 1 dia de tratamento (dor crônica com agudização). Em função da escassa evidência do papel da metadona no tratamento da dor neuropática e de sua inferioridade com relação à morfina, o uso sistemático da metadona não é recomendado neste Protocolo.
FENTANILA: Nos últimos anos, vários estudos têm comparado a eficácia analgésica de fentanila versus morfina em diversas condições clínicas e formas de administração.95-98 No entanto, nenhum destes trabalhos evidenciou superioridade deste medicamento sobre a morfina em termos de eficácia. Desta forma, o uso da fentanila não está preconizado neste Protocolo.
Imprensa Nacional BRASÍLIA - DF
DOU de 14/12/2011 – seção 1
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
CONSULTA PÚBLICA No- 7, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2011
O Secretário de Atenção à Saúde torna pública, nos termos do Art. 34, inciso II, c/c Art. 59 do Decreto No- 4.176, de 28 de março de 2002, minuta de Portaria que aprova, na forma do Anexo, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Dor Crônica.
O texto em apreço encontra-se disponível, também, no seguinte endereço eletrônico: http://www.saude.gov.br/sas. A relevância da matéria recomenda a sua ampla divulgação, a fim de que todos possam contribuir para o seu aperfeiçoamento.
As contribuições deverão estar fundamentadas em estudos clínicos de fase III realizados no Brasil ou no Exterior e meta-análises de ensaios clínicos, e ser enviadas, exclusivamente, para o seguinte endereço eletrônico pcdt.consulta2011@saude.gov.br, especificando-se o número da Consulta Pública e o nome do Protocolo no título da mensagem. Os arquivos dos textos das fontes bibliográficas devem também enviados como anexos.
O Departamento de Atenção Especializada da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (DAE/SAS/MS) avaliará as proposições recebidas, elaborando a versão final consolidada do Protocolo ora apresentado.
Fica estabelecido o prazo de 40 (quarenta) dias, a contar da data de publicação desta Consulta Pública, para que sejam enviadas contribuições, devidamente fundamentadas, relativas ao citado Protocolo, para sua posterior aprovação, publicação e entrada em vigor em todo o território nacional.
HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR
ANEXO
PORTARIA No- XXXXX, DE 2011
O Secretário de Atenção à Saúde, no uso das atribuições, Considerando a necessidade de se atualizar parâmetros sobre a dor crônica no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta doença;
Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação e posologia;
Considerando as sugestões dadas à Consulta Pública SAS/MS No- 7, de 12 de dezembro de 2011.
Considerando os Registros de Deliberação No- 43/2011, No- 52/2011 e No- 53/2011 da Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde; e
Considerando a avaliação do Departamento de Assistência Farmacêutica - DAF/SCTIE e do Departamento de Atenção Especializada - DAE/SAS, resolve:
Art. 1º - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS – DOR CRÔNICA.
§ 1º - O Protocolo objeto deste Artigo, que contêm o conceito geral da dor crônica, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.
§ 2º - É obrigatória a observância desse Protocolo para fins de dispensação de medicamento nele previsto.
§ 3º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da dor crônica, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo.
§ 4º - Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com dor crônica em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.
Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 3º - Fica revogada a Portaria SAS/MS No- 859, de 04 de novembro de 2002.
HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR
ANEXO
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - DOR CRÔNICA
1 - METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
Foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, Cochrane e livros-texto de Medicina.
Busca na base de dados Medline/Pubmed (acesso em 20/06/2011): foram utilizados os termos "Pain" [Mesh] AND "Therapeutics" [Mesh] restringindo-se para artigos em humanos utilizando-se o filtro "Meta-Analysis": 579 artigos.
Busca na base de dados Cochrane (acesso em 20/06/2011): foram utilizados os termos "chronic" [Mesh] AND "pain" [Mesh] and "therapy" [Mesh], obtendo-se 82 revisões sistemáticas.
Busca em livros-texto: o livro UpToDate, disponível no site http://www.uptodateonline.com, versão 19.1 foi consultado no dia 20/06/2011.
Escolha dos artigos para inclusão no PCDT: Todos os artigos relevantes foram selecionados para a elaboração do protocolo. As "cefaleias" foram excluídas da análise de busca por se tratarem de dores com fisiopatologia e tratamento específicos.
2 - INTRODUÇÃO
De acordo com a IASP (International Association for the Study of Pain), dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial. (1,2) A dor pode ser aguda (duração de menos de 30 dias) ou crônica (duração de mais de 30 dias), sendo classificada segundo seu mecanismo fisiopatológico em três tipos: a) dor de predomínio nociceptivo, b) dor de predomínio neuropático ou c) mista. A dor de predomínio nociceptivo, ou simplesmente "dor nociceptiva", ocorre por ativação fisiológica de receptores de dor e está relacionada à lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares. (3) Este tipo de dor geralmente responde bem ao tratamento sintomático com analgésicos ou antiinflamatórios não esteroidais (AINES). Já a "dor neuropática" é definida como dor iniciada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, sendo mais bem compreendida como resultado da ativação anormal da via. (1,2) Contrário à dor nociceptiva, a dor neuropática costuma responder pobremente aos analgésicos usuais (paracetamol, dipirona, AINES, opioides fracos).
O tipo de dor mais freqüente na prática clínica é o "misto".
Um exemplo ilustrativo de dor mista é a radiculopatia ou dor oncológica.
Em ambos casos, há não somente compressão de estruturas nervosas como nervos e raízes (gerando dor neuropática), mas também de osso, facetas, articulações e ligamentos (estruturas músculoesqueléticas), gerando dor nociceptiva.
No presente Protocolo será abordado o tratamento destes tipos de dor crônica ("nociceptiva", "neuropática" e "mista"). Desta forma, duas abordagens de indicação de tratamento serão propostas: "Degraus da Dor Nociceptiva e Mista" e "Dor Neuropática". Adicionalmente será abordado superficialmente o tratamento de outras duas causas de dor de alta prevalência e impacto no sistema de saúde: a dor miofascial e a dor fibromiálgica, ambas de fisiopatologia ainda pouco conhecida.
Inexistem dados disponíveis no Brasil sobre a prevalência de dor crônica. No entanto, dados norte-americanos mostram que 31% da população têm dor crônica, acarretando incapacidade total ou parcial em 75% dos mesmos.(4)
3 - CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE
(CID-10)
- R 52.1 Dor crônica intratável
- R 52.2 Outra dor crônica
4 - DIAGNÓSTICO
4.1 - ESCALAS DE DOR
4.1.1. - INTENSIDADE: Apesar do grande avanço tecnológico no estudo da dor, a escala visual analógica (EVA) ainda é o melhor parâmetro de avaliação de sua intensidade. Esta escala vai de zero (ausência de dor) até dez (pior dor imaginável). Ao paciente solicita-se que assinale a intensidade de seus sintomas em uma escala de 0 a 10.
4.1.2. - TIPO: A escala de dor do LANSS (Leeds Assessment of neuropathic Symptoms and Signs - em anexo) é um instrumento capaz de distinguir com boa confiabilidade uma dor de predomínio nociceptivo, neuropático ou misto, (5) já existindo validação para o português do Brasil.(6) A escala vai de 0 a 24 pontos e consta de duas seções: uma que explora os aspectos qualitativos da dor e outra os aspectos sensitivos. Escores inferiores a 8 indicam dor tipo nociceptiva, enquanto escores superiores a 16 sugerem dor neuropática. Escores entre 8 e 16 sugerem dor mista.
4.2 - DIAGNÓSTICO DAS DORES TIPO NOCICEPTIVA, NEUROPÁTICA E MISTA.
Dor nociceptiva: é aquela dor na qual há dano tecidual demonstrável (osteoartrose, artrite reumatoide, fratura e rigidez muscular na dor lombar inespecífica etc). Na escala de LANSS este tipo de dor corresponde a escores inferiores a 8 pontos.
Dor neuropática: é aquele tipo em que existe lesão ou disfunção de estruturas do sistema nervoso, seja periférico ou central.
Para tal tipo de dor é fundamental a presença de descritores verbais característicos (queimação, agulhadas, dormências), uma distribuição anatômica plausível e uma condição de base predisponente, i.e., diabetes, quimioterapia.(7) Nestes casos a escala de LANSS revela escores superiores a 16 pontos.
Dor Mista: Trata-se de uma dor de escore LANSS entre 8 e 16 pontos, indicando lesão simultânea de nervos e tecidos adjacentes simultaneamente, tais como a dor devida ao câncer ("oncológica"), dor ciática ou da síndrome do túnel do carpo, entre outras.
4.3 - DIAGNÓSTICO DE OUTROS TIPOS DE DOR: DOR MIOFASCIAL E FIBROMIÁLGICA
Dada a grande prevalência e dificuldade de classificação nos tipos de dor nociceptiva ou neuropática, as dores miofasciais e da fibromialgia serão apresentadas separadamente.
Dor miofascial: a síndrome da dor miofascial é uma condição caracterizada pela presença de pontos-gatilho com uma prevalência de cerca de 30% em pacientes ambulatoriais.(8) Acredita-se ser causada pela atividade dos pontos-gatilho distribuídos ao longo de músculos vulneráveis.(9) O diagnóstico da síndrome miofascial é feito na presença de pelo menos um dos seguintes critérios.(9):
a) Sensibilidade aumentada sobre um ponto de espessamento muscular;
b) Resposta muscular local (twitch) à manipulação do ponto-gatilho;
c) Dor referida; d) Reprodução da dor usual; e) Restrição de amplitude de movimento; f) Fraqueza sem atrofia ou g) Sintomas autonômicos associados.
Fibromialgia10: é uma condição prevalente (8% na população geral) marcada por dor crônica disseminada e sintomas múltiplos, tais como fadiga, distúrbio do sono, disfunção cognitiva e episódios depressivos. O diagnóstico de fibromialgia deve ser considerado quando houver presença de 11 dos 18 locais esperados de pontos dolorosos musculares e outras condições clínicas forem excluídas, tais como doenças reumatológicas e distúrbios primários do sono. Transtornos comuns que acompanham os pacientes fibromiálgicos são frequentes, tais como síndrome da fadiga crônica, síndrome do cólon irritável ou bexiga irritável, cistite intersticial e disfunção da articulação temporomandibular. Em função da maior ocorrência desta doença nas mulheres acredita-se haver mecanismos hormonais envolvidos.
5 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídos neste Protocolo de tratamento todos os pacientes que preencherem os critérios diagnósticos do item 4. Caso haja necessidade do uso de opioide, deve constar laudo médico comprovando a refratariedade a outros fármacos.
6 - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Intolerância, hipersensibilidade ou contraindicação serão os critérios de exclusão ao uso do respectivo medicamento preconizado neste Protocolo.
7 - TRATAMENTO
7.1- ADJUVANTE
TRANSTORNOS DO HUMOR: Os pacientes com dor crônica frequentemente sofrem de depressão e ansiedade e ambas condições devem ser tratadas.(11,12)
CONTRATURAS MUSCULARES: Os fármacos relaxantes musculares podem ser utilizados apenas por curto período nos casos de dor crônica agudizada.(13) O uso crônico destes medicamentos é, portanto, não indicado. O diazepam, por exemplo, foi igualmente eficaz à acupuntura no tratamento da dor aguda dos pacientes com osteoartrose. (14) Em relevante meta-análise, foram reunidos 30 ensaios clínicos randomizados, dos quais 23 apresentavam excelente qualidade, incluindo relaxantes musculares benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos no tratamento da lombalgia aguda.(13) Ao final, os autores concluíram que todos os tipos de relaxantes musculares foram superiores ao placebo no alívio agudo da lombalgia, apresentando um risco relativo de 0,80 [IC 95%; 0,71-0,89] para alívio da dor e 0,49 [IC 95%; 0,25-0,95] para eficácia global. No entanto, os efeitos adversos foram relativamente freqüentes, especialmente sonolência (RR= 2,04; IC 95%; 1,23-3,37), inviabilizando seu uso por longo prazo.
7.2 - NÃO MEDICAMENTOSO
A maioria dos pacientes com dor nociceptiva e fibromialgia beneficia-se da prática regular de exercícios físicos, conforme ensaios clínicos bem conduzidos. (15-17) Uma recente meta-análise concluiu que a terapia cognitiva comportamental (TCC), massagem, reabilitação interdisciplinar e calor local são alternativas eficazes no tratamento de dores musculares ou nociceptivas. (18) Com relação à dor neuropática, existe evidência sugerindo benefício da atividade física nos pacientes pré-diabéticos. (19)
- Dor miofascial: apesar de haver ensaios clínicos preconizando o uso de AINES e relaxantes musculares, (20,21) a prática de acupuntura e agulhamento à seco sobre os pontos-gatilho é eficaz nesta condição,(22,23) além da atividade física regular, já comentada no parágrafo anterior. Outras condições que, conforme meta-análises, se beneficiam com a prática da acupuntura são a osteoartrite (24) e dor muscular crônica. (25) Nesta última condição, portanto, os analgésicos comuns e os AINES são indicados somente nos casos de dor crônica agudizada, não como tratamento de manutenção.
Assim, atividade física regular ou TCC ou terapia com calor local e fisioterapia podem ser utilizadas em pacientes com todos os tipos de dor (nociceptiva, neuropática ou mista) conforme capacidade física, e sob supervisão de profissional habilitado.
7.3 - MEDICAMENTOSO
- Dor tipo nociceptiva e mista: o tratamento de ambas condições deve respeitar a proposta da Organização Mundial da Saúde (OMS) de escalonamento (degraus da escada analgésica), que inclui analgésicos, anti-inflamatórios, fármacos adjuvantes e opioides (fracos e fortes). Dentro de uma mesma classe inexiste superioridade de nenhum fármaco sobre o outro. (18) Em algumas situações de dor oncológica, caso exista lesão concomitante de estruturas do sistema nervoso, p. ex., o plexo braquial, e escores elevados na escala de LANSS (dor tipo mista ou neuropática), medicamentos para dor neuropática podem ser utilizados.
Escada Analgésica da OMS: Degraus do Tratamento da Dor Nociceptiva e Mista. (26)
DEGRAU 1: Analgésicos e Antiinflamatórios mais Fármacos Adjuvantes*
DEGRAU 2: Analgésicos e Antiinflamatórios mais Fármacos Adjuvantes* mais Opioides fracos
DEGRAU 3: Analgésicos e Antiinflamatórios mais Fármacos Adjuvantes* mais Opioides fortes
OBSERVAÇÃO: O tratamento será considerado ineficaz, ou seja, haverá passagem para o degrau seguinte caso o tratamento analgésico não atenuar os sintomas de forma esperada após 1 semana com a associação utilizada na dose máxima preconizada.
*Fármacos destinados ao tratamento das comorbidades (transtornos do humor ou contraturas musculares).
- Dor neuropática: a base do tratamento da dor neuropática envolve o uso de medicamentos antidepressivos tricíclicos e antiepilépticos na maioria dos casos, (27) sendo os opioides reservados somente nos casos refratários.
- Fibromialgia: Inexiste tratamento medicamentoso significativamente eficaz para a fibromialgia, apenas atividade física regular.(15) No entanto, alguns pacientes se beneficiam do uso de tratamento das comorbidades, tais como ansiedade e depressão. (28) A pregabalina foi apontada como alternativa medicamentosa para estes pacientes. (29) No entanto, o estudo mais importante que avaliou o papel deste medicamento na doença (287 pacientes no grupo placebo e 279 no grupo pregabalina) teve apenas 6 meses de seguimento, com 17% de abandono por ocorrência de efeitos colaterais, tais como sonolência e problemas cognitivos decorrentes do uso do medicamento.(30) Neste sentido, um recente estudo observou elevada ocorrência de disfunção cognitiva nas doses usualmente prescritas nos pacientes com fibromialgia, (28) não permitindo recomendar seu uso sistemático. Deste modo, o presente Protocolo não recomenda o uso de tratamento medicamento específico dos pacientes com Fibromialgia.
7.3.1 - ANALGÉSICOS:
DIPIRONA: Analgésico eficaz no tratamento de dores miofasciais e viscerais agudas, tais como a dor pós-operatória, cólica renal e dor de cabeça, conforme meta-análises. (31-33) Importante salientar que em nenhum dos estudos envolvidos nestas meta-análises houve relato de agranulocitose, motivo de proibição de uso em alguns países. Dois estudos avaliaram o papel da dipirona no controle da dor oncológica. No primeiro deles, Rodríguez e colaboradores(34) compararam a dipirona em doses distintas (1 e 2 g) a cada 8 h versus morfina 10 mg de 4/4 h em um ensaio clínico randomizado e duplocego.
Um total de 121 pacientes foram alocados para 7 dias de tratamento. Ao final do estudo não houve diferença de eficácia entre os 3 grupos, embora com melhor tolerabilidade no grupo da dipirona 1 g 3x/dia. Mais recentemente, um estudo brasileiro,(35) por meio de delineamento cruzado, comparou dois grupos de pacientes com dor oncológica: morfina 10 mg de 4/4hs mais dipirona 500 mg de 6/6 hs versus morfina 10 mg de 4/4hs mais placebo. Após 48 hs, os autores concluíram haver benefício do uso da dipirona como adjuvante da morfina.
PARACETAMOL: Trata-se de um fármaco que pode ser utilizado na maior parte das síndromes dolorosas. Várias meta-análises têm sido produzidas nos últimos anos, ressaltando o papel do paracetamol no alívio da dor na osteoartrite. (36) O paracetamol é eficaz nas dores pós-operatórias, (37) especialmente quando associado com AINES.(38) No entanto, há evidência insuficiente sobre seu papel na dor lombar crônica e inespecífica. (39) Não existem evidências de que o paracetamol seja eficaz no controle da dor neuropática.
7.3.2 - ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES):
Todos os AINES são igualmente eficazes no alívio da dor lombar crônica,40 sendo em geral superiores ao paracetamol no tratamento da osteoartrose.(41) Conforme meta-análise envolvendo 42 ensaios clínicos e 3084 pacientes, (42), a dor oncológica também é eficazmente tratada com AINES.
IBUPROFENO: Nas dores nociceptivas crônicas em geral, o ibuprofeno é tão ou mais eficaz do que o paracetamol (43) e com o mesmo perfil de efeitos adversos. Evidências científicas de excelente qualidade sugerem grande eficácia do ibuprofeno de 200 a 400 mg/dia no controle da dor pós-operatória. (44)
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS): Uma meta-análise envolvendo 1.545 pacientes concluiu não haver diferença de eficácia analgésica entre o AAS e três diferentes AINES nos pacientes com dor oncológica. (45) Neste mesmo documento, foi observada a equivalência entre o AAS e os opioides fracos em alguns dos estudos selecionados.
7.3.3 - ANTIDEPRESSIVOS: Na lombalgia crônica, duas revisões sistemáticas (46,47) concluíram superioridade dos antidepressivos sobre o placebo no alívio da dor. Efeitos sobre desfechos funcionais foram inconsistentes e não indicaram claros benefícios.
Reunindo os dados de todos os antidepressivos, uma revisão sistemática de 9 estudos calculou uma diferença padrão média de 0,41(IC 95%, 0,22 a 0,61) para alívio da dor.46 Entretanto, efeitos sobre a dor não foram consistentes entre todos os antidepressivos. Na metaanálise elaborada por Urquhart e cols48 reunindo 10 ensaios clínicos, concluiu-se não haver vantagens do uso de antidepressivos sobre o placebo no tratamento da dor lombar inespecífica. Na dor neuropática, Saarto e Wiffen (49) reuniram 61 ensaios clínicos (3293 pacientes) envolvendo 20 antidepressivos diferentes. Os autores calcularam um NNT de 3,6 (IC 95% 3-4,5) para os antidepressivos tricíclicos no alívio moderado da dor neuropática, com um NNH (number needed to harm, i.e., número necessário para dano associado ao uso do fármaco) de apenas 28 (IC 95% 3,5-13). Apesar de não haver clara eficácia dos antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina sobre a dor neuropática, ensaios clínicos bem conduzidos demonstram que estes fármacos são úteis no tratamento da dor de características neuropáticas, especialmente a fluoxetina. (50-52) A duloxetina, apesar de eficaz, (53) não foi comparada com os outros antidepressivos da mesma classe (inibidores da recaptação da serotonina, tais como a fluoxetina). Desta forma, o uso deste medicamento não é recomendado pelo presente Protocolo.
AMITRIPTILINA: Para avaliar o papel da amitriptilina no tratamento da dor por esforço repetitivo de braço (dor nociceptiva) foram alocados 118 pacientes para receber ou amitriptilina 25 mg ou placebo.(54) Ao cabo de 1 mês não houve diferença nos valores da escala visual analógica de dor nos dois grupos. Na dor neuropática o papel da amitriptilina é mais claro, havendo 2 ensaios clínicos randomizados comparados com gabapentina (55) e pregabalina.(56) Em ambos os estudos a amitriptilina foi superior ao placebo e comparável aos demais medicamentos no alívio da dor.
NORTRIPTILINA: Trinta e três pacientes com neuralgia pós-herpética foram randomizados para receberem amitriptilina ou nortriptilina. (57) Ao final do estudo não houve diferenças significativas entre os dois grupos com respeito a valores na escala visual analógica de dor, preferência do fármaco ou incapacidade laboral. No entanto, os efeitos adversos foram mais freqüentes no grupo tratado com amitriptilina, não o suficiente para abandono do tratamento. A nortriptilina também foi avaliada contra placebo na dor neuropática central, condição em que foi significativamente superior no alívio dos sintomas.(58) Setenta e oito pacientes com dor lombar foram selecionados para receber nortriptilina ou placebo por 8 semanas.(59) Apesar de não haver diferenças significativas nos escores de qualidade de vida e depressão, a intensidade da dor foi menor no grupo da nortriptilina (redução de 22% versus 9%). No entanto, houve abandono de 21 pacientes no grupo da nortriptilina em função dos efeitos adversos anticolinérgicos, tais como boca seca, retenção urinária entre outros. Por fim, Raja e colaboradores (60) compararam a eficácia dos antidepressivos tricíclicos (nortriptilina ou desipramina) versus opioides (morfina ou metadona) nos pacientes com neuralgia pós-herpética em ensaio randomizado, duplo-cego cruzado. Após 8 semanas de tratamento envolvendo 55 pacientes, ambas as classes de medicamentos foram superiores ao placebo e similares entre si na redução da escala visual analógica para dor. Da mesma forma, os efeitos sobre a cognição foram semelhantes, ocorrendo de forma leve. Consequentemente, a nortriptilina e a amitriptilina podem ser utilizadas intercambiavelmente.
CLOMIPRAMINA: Um estudo sueco comparou o uso da clomipramina vs. maprotilina no controle da dor idiopática em 70 pacientes por 6 semanas em delineamento duplo-cego. (61) Ao final do estudo houve melhora significativa dos escores dor, tristeza, sono, ideias suicidas, inibição emocional e irritabilidade favorecendo o grupo da clomipramina, assim como na melhora global (63% vs. 36%). No entanto, 8 pacientes abandonaram o tratamento no grupo da clomipramina por efeitos anticolinérgicos (boca seca e sudorese). A clomipramina também foi eficaz no tratamento da dor ciática (dor tipo mista) ao ser comparada com placebo em 68 pacientes, embora contando com abandono de 25% dos pacientes atribuído aos efeitos adversos do medicamento. (62) Em função do perfil de efeitos adversos, recomenda-se o uso preferencial de nortriptilina e amitriptilina nos casos de dor neuropática.
FLUOXETINA: A fluoxetina (20 mg/dia) foi testada contra a amitriptilina (50-75 mg/dia) em 40 pacientes não deprimidos e com dor lombar crônica por meio de delineamento duplo-cego.(51) Após 6 semanas, 82% dos pacientes obtiveram alívio bom a moderado da dor no grupo da amitriptilina em comparação com 77% no grupo da fluoxetina (p>0,5). Um ensaio clínico50 comparou a fluoxetina com a desipramina e amitriptilina nos pacientes com neuropatia diabética. Ao final do estudo, houve alívio significativo da dor em 48% dos pacientes do grupo fluoxetina, 74% do grupo amitriptilina e 61% do grupo desipramina. Por fim, um ensaio clínico duplo cego52 comparou o papel da fluoxetina, desipramina e amitriptilina no tratamento da dor neuropática relacionada à infecção por herpes zoster. Quarenta e sete pacientes foram randomizados para receberem um dos três tratamentos, nas seguintes doses máximas: 150 mg/dia de desipramina, 150 mg/dia de amitriptilina e 60 mg/dia de fluoxetina. Após 6 semanas, 81% dos pacientes completaram o estudo. Não houve diferença significativa entre a ação analgésica dos três medicamentos, havendo uma redução de pelo menos 50% da intensidade da dor em aproximadamente 40% dos pacientes. Neste estudo, não se observou diferença entre os grupos quanto à freqüência de efeitos adversos, apesar de haver outro estudo que revelou mais efeitos adversos com uso da amitriptilina em comparação com a fluoxetina. (63) Contudo, não havendo superioridade de eficácia com relação aos outros antidepressivos, a fluoxetina não está indicada neste Protocolo para o tratamento da dor crônica.
7.3.4 - ANTIEPILÉPTICOS: Uma meta-análise abrangente foi realizada para avaliar o papel dos medicamentos anticonvulsivantes no controle da dor neuropática aguda e crônica. (64) Vinte e três trabalhos foram elegíveis, totalizando 1074 pacientes. O único estudo contra placebo na dor aguda não encontrou nenhum efeito para o ácido valproico. Três estudos da carbamazepina controlados contra placebo na neuropatia trigeminal apresentaram um NNT combinado de 2,5 (IC 95%; 2-3,4). Um estudo controlado contra placebo da gabapentina na neuropatia pós-herpética apresentou um NNT de 3,2 (IC 95%; 2,4-5,0). Na neuropatia diabética os NNTs foram os seguintes: 2,3 para carbamazepina (IC 1,6-3,8), 3,8 para gabapentina (IC 2,4-8,7) e 2,1 para fenitoína (IC de 1,5-3,6). Não houve diferença significativa entre carbamazepina e gabapentina no controle da dor neuropática crônica. Para efeitos adversos relevantes, o NNH não foi significativo para nenhuma dos fármacos quando comparados com placebo, indicando bom perfil de efeitos adversos (sonolência principalmente) de todos os medicamentos avaliados.
ÁCIDO VALPROICO: Quarenta e três pacientes diabéticos foram avaliados em um estudo duplo-cego, randomizado contra placebo para controle da dor neuropática. (65) Ao final de 3 meses houve melhora significativa dos escores da escala visual analógica de dor no grupo tratado com ácido valproico. O medicamento foi bem tolerado, não havendo aumentos significativos das enzimas hepáticas.
FENITOÍNA: Tanto o uso da fenitoína via oral, (64) quanto intravenosa66 é eficaz no controle da dor neuropática. Tais achados são corroborados por meta-análise envolvendo diversos anticonvulsivantes em que foi calculado um NNT de 2,6 e um NNH de 3,4.67
CARBAMAZEPINA: Doze ensaios clínicos (404 pacientes) foram incluídos na meta-análise de Wiffen e cols (64) que concluiu haver eficácia da carbamazepina com um NNH de 3,7 (IC 95% de 2,4-7,8) para efeitos adversos menores, tais como sonolência e discreto aumento de enzimas hepáticas.
GABAPENTINA: A gabapentina é comprovadamente eficaz no tratamento da dor neuropática, conforme vários ensaios clínicos randomizados controlados bem conduzidos. (68-71) Uma meta-análise comparando a gabapentina, pregabalina e duloxetina confirmou a eficácia na dor neuropática da primeira embora não tenha havido diferenças entre estes medicamentos em termos de eficácia ou efeitos adversos.72 Wiffen e cols64 também não encontraram diferenças significativas entre gabapentina e carbamazepina. Morello e cols (55) compararam a gabapentina com amitriptilina em 25 pacientes com dor neuropática em ensaio duplo-cego e cruzado. Ao final de 6 semanas este trabalho não revelou diferença estatisticamente significativa de eficácia no controle deste sintoma entre os grupos, que utilizaram doses médias de 1.565 mg/dia de gabapentina e 59 mg/dia de amitriptilina. Com relação à ocorrência de efeitos adversos, da mesma forma, não houve diferença significativa entre os grupos, com exceção de um maior percentual de pacientes com ganho de peso no grupo da amitriptilina. Mais recentemente,(73) em ensaio clínico duplo-cego, randomizado, cruzado observaram um maior efeito analgésico da gabapentina quando associada à nortriptilina e morfina em comparação com gabapentina isolada. De maneira geral os efeitos adversos da gabapentina são freqüentes (66%), mas toleráveis. (74) Desta forma, em função da sua eficácia consolidada no controle da dor neuropática, a gabapentina deve ser utilizada sempre que houver intolerância ou refratariedade da dor ao uso dos antidepressivos tricíclicos e dos demais anticonvulsivantes preconizados neste Protocolo.
PREGABALINA: A pregabalina nas doses de 300 mg, 450 mg e 600 mg é eficaz nos pacientes com neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética dolorosa, dor neuropática central e fibromialgia (19 estudos e 7.003 participantes), conforme recente meta-análise.(75) Na dose diária de 600 mg a sonolência ocorre em 15% a 25% dos pacientes e tontura em até 46%. Em função disto, houve abandono de 28% dos usuários. Não existe evidência do uso da pregabalina nas dores agudas. Inexistem estudos que indiquem superioridade da pregabalina sobre outros medicamentos no tratamento da dor neuropática. Desta forma, em função do perfil de efeitos adversos e experiência acumulada com outros antiepilépticos, não se recomenda o uso sistemático da pregabalina no tratamento da dor neuropática.
TOPIRAMATO: Apesar da redução significativa da escala visual analógica de dor quando comparada com placebo no tratamento da dor radicular em 42 pacientes,(76) houve ocorrência importante de efeitos adversos (especialmente fraqueza excessiva e lentificação motora), com conseqüente elevada taxa de abandono, dificultando o cegamento e as conclusões do estudo. Sendo assim, o uso do topiramato não é recomendado na prática clínica diária para o controle da dor.
7.3.5 - OPIOIDES: Os opioides são fármacos analgésicos potentes e de boa eficácia no tratamento prolongado de pacientes com dor oncológica/mista ou neuropática, sendo superiores aos antidepressivos tricíclicos e aos AINES nestes casos. (77) O uso de opioides por tempo prolongado não é recomendado naqueles pacientes com dor nociceptiva (osteoartrose, artrite reumatoide, lombalgia entre outros), pois além dos efeitos adversos limitantes, tais com retenção urinária, constipação e sonolência,(77) não existem evidências convincentes de seus benefícios nesta população. (78,79) Nas dores nociceptivas, o uso de opioides deve ser reservado apenas nos casos de agudização e por tempo curto de uso, (77) refratários aos demais medicamentos previstos nos degraus da Dor da OMS (2011).80 No entanto, o uso crônico de opioides nos pacientes com osteoartrose e dor no joelho é não recomendado, conforme recente meta-análise abordando a questão.(81) De todos os opioides existentes, a melhor evidência de eficácia na dor é da morfina, tanto nas dores oncológicas82 quanto nas neuropáticas.(83)
FRACOS
CODEÍNA: Rodriguez e cols (84) conduziram ensaio clínico randomizado, duplo-cego comparando três opioides distintos no tratamento da dor oncológica e nociceptiva tendo como principais desfechos o alívio da dor, aferido por escala visual analógica, e efeitos adversos. Foram alocados 177 pacientes (59 no grupo da codeína, 62 hidrocodona e 56 tramadol). Ao final do estudo, não houve diferença estatisticamente significativa entre os 3 grupos em termos de eficácia. No entanto, o grupo do tramadol apresentou maior incidência de efeitos adversos em comparação com os demais opioides (vômitos, tontura, perda de apetite e fraqueza). Com o objetivo de avaliar a eficácia do paracetamol versus paracetamol mais codeína, de Craen e cols (85) efetuaram uma meta-análise com 24 ensaios clínicos, englobando vários tipos de dores nociceptivas. As doses de paracetamol utilizadas variaram de 400 a 1.000 mg, enquanto que a média da dose da codeína foi de 60 mg. A maioria dos estudos foi de boa qualidade, envolvendo grande variedade de dores tipo nociceptiva. De forma esperada, a combinação paracetamol mais codeína apresentou maior eficácia e apesar da maior taxa de efeitos adversos em comparação com o grupo do paracetamol isolado.
TRAMADOL: é um opioide fraco de eficácia comparável à codeína para a dor nociceptiva e oncológica, conforme demonstrado em ensaio clínico randomizado. (84) Para o tratamento da dor neuropática, uma recente meta-análise envolvendo apenas 6 estudos (269 pacientes) concluiu haver eficácia significativa quando comparado ao placebo86na dose que variou de 100 a 400 mg. O NNT e o NNH calculados para alívio de 50% da dor foram, respectivamente, 3,8 (IC 95% de 2,8 a 6,3) e 8,3 (IC 95% de 5,6 a 17). Na dor oncológica de predomínio neuropático, um ensaio clínico confirmou a eficácia do fármaco ao compará-lo com placebo na dose de 1 mg/Kg de 6/6 horas em 36 pacientes.(87) Inexistem estudos comparativos do tramadol mostrando superioridade em relação a outros medicamentos sabidamente eficazes, tais como a amitriptilina, carbamazepina, morfina, entre outros, não podendo ser feita nenhum afirmação sobre inferioridade ou superioridade deste medicamento sobre os demais fármacos utilizados no controle da dor. Além disso, o uso do tramadol vem sendo associado ao risco aumentado de suicídio,88 tendo inclusive recebido alerta do Food and Drug Administration sobre a questão. Assim, na falta de evidência de superioridade em relação a outros opioides tradicionais, não se preconiza o seu uso neste Protocolo.
FORTES
MORFINA: trata-se de um opioide forte de eficácia reconhecida no tratamento das dores oncológicas, (82) neuropáticas (83) e nociceptivas agudas ou crônicas agudizadas. (77) A segurança e a experiência do uso da morfina ao longo de décadas, a tornam como o fármaco mais representativo da classe dos opioides.
OXICODONA: apesar de eficaz, (89) não foi comparada com os opioides tradicionais, sabidamente eficazes como tratamento adjuvante da dor neuropática. Sendo assim, seu uso não é recomendado neste Protocolo, pois não há comprovação que seja melhor do que as opções existentes.
METADONA: Nicholson90 reuniu oito ensaios clínicos controlados e randomizados da metadona na dor oncológica, tanto comparado com placebo quanto com morfina, totalizando 326 pacientes. Os autores concluíram que a metadona apresenta eficácia e efeitos adversos comparáveis aos da morfina. Neste mesmo artigo, os autores ressaltam a ausência de evidência que favoreça o uso da metadona nos casos de dor neuropática associada à neoplasia. Outros ensaios clínicos corroboram a equivalência de eficácia entre morfina e metadona, seja pela via oral, (91) seja pela via intravenosa. (92) No entanto, um ensaio clínico bem conduzido comparando a metadona com a morfina por 4 semanas em pacientes com dor oncológica, verificou superioridade da morfina em termos de segurança. (93) Já Morley e cols (94) avaliaram o papel da metadona no alívio da dor neuropática. Para tal, foram selecionados 18 pacientes com dor neuropática de várias etiologias separados em grupo teste e placebo. Foram oferecidas doses de 10 mg 2x/dia por apenas 1 dia de tratamento (dor crônica com agudização). Em função da escassa evidência do papel da metadona no tratamento da dor neuropática e de sua inferioridade com relação à morfina, o uso sistemático da metadona não é recomendado neste Protocolo.
FENTANILA: Nos últimos anos, vários estudos têm comparado a eficácia analgésica de fentanila versus morfina em diversas condições clínicas e formas de administração.95-98 No entanto, nenhum destes trabalhos evidenciou superioridade deste medicamento sobre a morfina em termos de eficácia. Desta forma, o uso da fentanila não está preconizado neste Protocolo.